Ya hemos comentado en esta sección que el ruido en torno a la Gestión Clínica (GC) ha ido aumentando en los últimos años, debido a la sensación de necesidad de cambio que se vive en el entorno sanitario.
Por otro lado, los propios profesionales hemos defendido que uno de los problemas que tiene nuestro sistema sanitario es que cuenta muy poco con nosotros y nuestras organizaciones, y que no se ha explotado el potencial de mejora, latente en este momento, que esa participación puede desencadenar. Con esa conciencia, con la necesidad de recuperar protagonismo en la marcha de lo sanitario, y con la percepción de que los profesionales tendremos que decir algo al respecto o corremos el riesgo, de nuevo, de ser sepultados por el rodillo burocrático, distintas organizaciones médicas han trabajado el tema de la Gestión Clínica y han ido haciendo públicas sus consideraciones. Nos vamos a referir a las presentadas en los últimos meses, una vez firmado el acuerdo entre el Foro de la Profesión y el Ministerio de Sanidad, en el que la Gestión Clínica aparecía como uno de los temas a tratar.
La posición de FACME (Federación de Asociaciones Científico-Médicas de España)
FACME, que venía trabajando en el tema desde meses atrás, constituyó una Alianza para el desarrollo de la GC en el SNS que elaboró un documento sobre GC cuyo decálogo, por su brevedad, reproducimos íntegramente a continuación:
- Prestar asistencia sanitaria de acuerdo con los principios del SNS y del correspondiente servicio de salud de la Comunidad Autónoma.
- Promover una atención integral centrada en el paciente.
- Debe permitir la transferencia de responsabilidad y riesgos a través de la autonomía de gestión.
- Facilitar el control y evaluación del SNS, mediante una gestión e información transparente.
- Conllevar una gestión guiada por la eficiencia clínica.
- Incorporar un modelo de incentivos ligados a la calidad y eficiencia.
- Debe promover la innovación e investigación, permitiendo el desarrollo de alianzas con la Universidad, la industria, etc.
- Contribuir a garantizar un modelo de formación pre y postgrado de alta calidad.
- Tiene que reutilizar los ahorros que se generen para mejoras que reviertan en la atención sanitaria y ayuden a conseguir los fines sociales del sistema sanitario público.
- Fomentar alianzas con la sociedad civil ( asociaciones de pacientes, ONGs, etcétera).
Se trata de un documento abstracto y genérico, que se mantiene en un nivel de principios y en el que sorprende, a primera vista, la ausencia de cualquier referencia explícita a los profesionales o a la profesión médica, aunque es cierto que se pueden sobreentender referencias implícitas en varios de los artículos. Hay que tener siempre presente el riesgo de que, al hablar de GC, hablemos más de Gestión que de Clínica, y nos coloquemos en un campo de juego que nos es ajeno.
El documento de CESM (Confederación Estatal de Sindicatos Médicos)
La Confederación Estatal de Sindicatos Médicos, en la que AMYTS se encuentra integrada, venìa también trabajando el tema desde el pasado verano, e hizo pública su postura en un documento titulado Bases para la Gestión Clínica en el Sistema Nacional de Salud. El documento, mucho más amplio que el de FACME, se sitúa a partir de lo que dos décadas atrás ya había constituido, en el antiguo INSALUD, el fundamento de las primeras unidades clínicas en España, critica el hecho de que estemos hablando de GC en un contexto de crisis que lleva a una lectura excesivamente economicista del tema, y rechaza que sea necesario un cambio en el modelo de gestión de la Sanidad en España para implantar desarrollos en esta línea; por eso, descarta que las unidades de GC tengan personalidad jurídica propia e insiste en el mantenimiento del régimen estatutario y de los derechos adquiridos de los profesionales, así como en la voluntariedad de su incorporación a las unidades de GC.
En realidad, de lo que trataría una auténtica GC sería de hacer efectiva la confianza en los profesionales y devolverles la responsabilidad que nunca debieron perder en la atención sanitaria. Aunque la organización concreta de las unidades de GC habrá de adaptarse a cada institución y nivel asistencial, se insiste en la necesidad de horizontalización de la estructura y de dotarla con un presupuesto suficiente para la realización de su función. Los incentivos habrán de estar en línea con los objetivos de la actuación profesional y, por tanto, no podrán basarse en criterios de puro ahorro económico, debiendo ser suficientes para lograr el reconocimiento y la motivación del profesional, alcanzando niveles de entre el 25 y el 30 % de las retribuciones totales. La dirección de las estructuras de GC ha de ser independiente del poder político y seleccionada en base a méritos profesionales, realizándose desde una perspectiva de liderazgo y no de jerarquía vertical. El nivel académico de los médicos exige que sean ellos quienes ostenten esos puestos de dirección, aunque se respete la autonomía propia de otras profesiones dentro de su campo de acción propio.
El Foro de la Profesión Médica
Una vez firmado el acuerdo con el Ministerio de Sanidad, el Foro encargó a CESM y FACME redactar un documento común que pudiera servir de base a su toma de postura ante el tema y como punto de partida de cualquier negociación con el Ministerio. El documento, más breve que el de CESM, define la GC a partir del concepto previamente asumido por FACME ("modelo asistencial integrador, colaborativo y multidisciplinario que busca la mejora de la eficiencia y la calidad de la práctica clínica mediante la transferencia de la capacidad de decisión y la responsabilización de los médicos en la gestión de los recursos") y se pronuncia a favor de un sistema de niveles de autonomía de gestión que respete la madurez organizativa de cada unidad de GC, centrado en procesos de atención. Sin excluir a ningún profesional de las unidades de GC, expresa su convicción de que los médicos somos parte fundamental de las mismas. Define una serie de principios claramente inspirados en los propuestos por FACME, incluyendo a su vez los criterios de mantenimiento del régimen estatutario, de voluntariedad de incorporación y de respeto de los derechos adquiridos, así como de financiación suficiente y de incentivación vinculada al cumplimiento de objetivos y desligada del mero criterio de ahorro, propuestos por CESM. Se trata, por tanto, de un documento genérico de síntesis que recoge las inquietudes manifestadas por las distintas organizaciones profesionales.
La gestión clínica según el Foro de Médicos de Atención Primaria
Ante este panorama, y temiendo que la GC se desarrollase al margen de la AP y acabase imponiendo a la misma (así lo asume, de hecho, el documento del Foro de la Profesión Médica), el Foro de Médicos de Atención Primaria decide contextualizar el tema dentro de su ámbito asistencial. Consciente de que el mensaje de la GC tiene poco calado aún en los profesionales y de los riesgos de que se pueda relacionar con la privatización o de que no sea más que una excusa para poner a la AP bajo el mando de las gerencias hospitalarias, el Foro inicia una reflexión que plasma en su documento "Gestión Clínica: los primeros pasos". En él se pronuncia nuevamente sobre la necesidad de mantener el régimen estatutario y los derechos de los profesionales junto al principio de incorporación voluntaria para cualquier experiencia de GC, y a la vez enumera los requisitos que se han de dar antes de comenzar a desarrollarla en concreto, como son la disponibilidad de sistemas de información adecuados y la configuración de un órgano fiable y con participación de los profesionales que se encargue de la definición de indicadores y estándares para la evaluación; hablar de GC sin disponer de las herramientas adecuadas y sin contar con el profesional no puede ser entendido más que como un (nuevo) engaño al conjunto de agentes implicados. Finalmente, junto a las conocidas reivindicaciones de reducción de la carga burocrática y de la necesidad de definir adecuadamente los roles profesionales en la AP, e insistiendo en la necesidad de diseñar incentivos suficientes y no basados en el simple ahorro, el documento plantea que la AP debe ser el pilar fundamental en cualquier desarrollo del sistema sanitario y, por tanto, en la configuración de la GC.
Miguel Ángel García Pérez, médico de familia, doctor en Medicina
y director médico de la Revista Madrileña de Medicina